Don, care et santé

à Paulo Henrique Martins

Les organisateurs de ce colloque m’ont fait le très grand honneur de me demander de vous présenter quelques réflexions sur les rapports entre don et care, et sur la façon dont les théories relatives au don, d’une part, et au care, de l’autre, peuvent éclairer certains des problèmes que rencontrent les professionnels de la santé que vous êtes. Intuitivement, tout le monde sent bien l’importance de cette discussion. Il est en effet évident qu’on ne peut pas soigner uniquement avec de la science et de la technique. Ou encore avec de la chimie, des appareils et des machines, aussi sophistiquées et nécessaires qu’elles puissent être par ailleurs. Dans tout acte médical il entre nécessairement une part importante et même parfois absolument décisive, de don et de care. Mais comment comprendre ces notions. De quel don et de quel care parle-t-on ?

Le fait même que ce soit le mot anglais de care qui s’impose depuis plus d’une dizaine d’années dans nombre de débats philosophiques et sociologiques, et même politiques fondamentaux suffit à témoigner du problème. Si on ne traduit pas, ou guère ce mot, ce n’est pas seulement parce que les principaux théoriciens – qui sont, très majoritairement des théoriciennes – sont américain(e)s, c‘est aussi parce qu’on a du mal à trouver l’équivalent dans les autres langues. Je ne sais pas quelles sont les traductions possibles en brésilien. Vous parlez, semble-t-il, couramment de cuidado. En français, le care évoque toute une série de notions - soin, souci, attention, sollicitude, compassion, bienveillance, etc. - qui oscillent entre la dimension technique du soin administré, à un extrême, et, à l’autre, celle de l’altruisme, de la charité ou de la pitié. Le mot don, lui, se traduit plus facilement, mais il est chargé d’énormément d’ambiguïtés. Est-il de l’ordre de la charité, du pur altruisme, ou bien de ce qu’on appelait au XVIII^e siècle l’intérêt bien compris ? Du côté de l’amour ou du calcul ? Il existe sur ce sujet une littérature immense, depuis deux mille ans ou plus. Pour essayer d’avancer à travers ce maquis de significations possibles je procéderai en trois temps. Je présenterai tout d’abord brièvement le travail de Marcel Mauss et de La Revue du MAUSS. J’en montrerai ensuite certaines limites possibles, si on en restait à ce qu’il est possible d’appeler un paradigme du don simple, et j’indiquerai comment la réflexion sur le care vient enrichir le travail sur le don. Puis, symétriquement, j’essaierai de montrer comment les théories du care ne prennent toute leur portée que réinterprétées dans le langage du don et resituées dans le cadre d’un paradigme du don élargi. Et je tenterai, en conclusion, de tirer quelques propositions pratiques de ce cheminement théorique.

I - Le don selon Marcel Mauss et le MAUSS

La Revue du MAUSS (Mouvement anti-utilitariste en science sociale), revue interdisciplinaire et internationale de science sociale et philosophie politique a été créée en 1981 par quelques économistes, sociologues et anthropologues qui s’étonnaient et s’inquiétaient du bouleversement survenu depuis plus d’une dizaine d’années dans le champ de la science sociale. Ou, plus précisément dans la division du travail entre les disciplines qui avaient régné pendant près de deux siècles parfois. Depuis la fin du XVIII^e siècle, en effet, les économistes s’étaient réservé l’étude des lois de la production et de l’échange des biens et services marchands en pariant que pour mener à bien cette étude il leur suffisait de faire l’hypothèse que dans la sphère de l’économie, sur le marché, les acteurs se comportent comme s’ils étaient des individus séparés les uns des autres, ne cherchant que leur propre intérêt et étant capables de le calculer rationnellement. En un mot des homo œconomicus. Cette hypothèse qui leur paraissait suffisante pour dégager les lois du marché ne valait pas, selon eux, pour les autres champs de la vie sociale, dont ils abandonnaient volontiers l’étude aux psychologues, aux philosophes, aux sociologues, etc. Ce qui change à partir de la fin des années 1960, c’est que certains économistes (et notamment le futur prix « Nobel » d’économie, Gary Becker) commencent à considérer que ce qui a, selon eux, si bien marché pour l’étude de l’économie doit être étendu à toutes les formes d’action sociale. On commence alors à s’interroger sur le calcul coût/avantage, sur la rentabilité des études, du mariage, de l’amour, du crime ou de la croyance religieuse (croire en Dieu, ça rapporte combien ?), etc. Le plus surprenant c’est que non seulement la majorité des économistes se rallie peu à peu à cette manière de voir, mais qu’elle s’impose alors également à une majorité de sociologues ou de philosophes politiques. C’est le cas, par exemple, en France, du côté libéral, d’un Raymond Boudon, qui se fait le champion de l’individualisme méthodologique, ou d’un Michel Crozier qui pratique l’analyse stratégique des organisations. Et c’est le cas encore, du côté antilibéral, d’un Pierre Bourdieu qui assimile la sociologie à ce qu’il appelle alors « une économie générale de la pratique », autrement dit à une analyse des taux de change entre capital économique, social ou symbolique. Du côté de la philosophie politique, l’ouvrage majeur de la fin du XX^e siècle, Theory of Justice de John Rawls (1971) entend dégager les règles que suivraient ou devraient suivre des homo oeconomicus ordinaires pour définir les institutions d’une société juste.

Ce que nous n’avons compris que peu à peu au MAUSS c’est que cette mutation de la pensée dominante allait légitimer à l’avance la transformation du capitalisme régulé, fordien, de l’après-guerre, en un capitalisme actionnarial, rentier et spéculatif, étendant le règne des marchés financiers à toutes les sphères de la vie sociale (et jusqu’à la médecine et à l’hôpital). Il faut en effet se convaincre que les humains ne sont en réalité que des homo oeconomicus pour pouvoir prétendre que la seule forme possible de coordination entre eux est le marché. Et si leur seul objectif est de s’enrichir toujours plus, alors le moyen le plus rapide est l’investissement spéculatif. Au moins jusqu’à ce que l‘exigence de gagner 10 à 15 % par an dans des économies qui ne croissent que de 1 à 2 % ne débouche, immanquablement, sur des faillites et des crises financières, économiques et sociales majeures.

Qu’opposer à cette vision réductrice des humains comme de simples homo oeconomicus dans tous les compartiments de leur existence ? Enormément de choses. Mais, dans le champ des sciences sociales, les munitions les plus puissantes et importantes sont celles que nous donne L’Essai sur le don (1923-1924) de Marcel Mauss, dans lequel le neveu et l’héritier intellectuel d’Émile Durkheim réunit tout le savoir anthropologique de son temps pour nous montrer que les sociétés archaïques ne reposaient pas sur le marché, le troc, le donnant-donnant ou le contrat (et pas sur un « contrat social », donc) mais sur ce qu’il présente comme la triple obligation de donner, recevoir et rendre. Ou, si vous voulez, sur l’obligation de se montrer généreux, de rivaliser de générosité. Rivaliser, c’est bien le mot. Il ne s’agit en effet nullement dans ce type de dons de charité, mais bien plutôt, parfois, dans les cas de don agonistique extrême, d’une forme de guerre dans laquelle celui qui ne peut pas rendre se trouve en position d’infériorité et peut même tomber en esclavage. Mais cette guerre de générosité a une vertu particulière : elle permet de sortir de la guerre pour de bon, ou de l’éviter, et de transformer l’échange des coups, des morts, des blessures ou des insultes en dons réciproques de biens, de compliments et de femmes. Le don archaïque est donc un acte proprement politique qui permet de sceller une triple alliance : entre les guerriers qui déposent les armes ; entre les générations via les femmes qui donnent des enfants ; avec les entités invisibles, enfin. En scellant ces alliances il permet de passer de la guerre à la paix, et de la mort à la vie, et du néant au quelque chose. Et ceci à travers une dialectique permanente qui se joue entre le cycle du donner-recevoir et rendre, - le cycle symbolique, celui qui unit- et le cycle opposé, que Mauss ne nomme pas comme tel mais qui constitue l’autre face du cycle symbolique, le cycle diabolique (celui qui sépare) du prendre-refuser-garder.

La conclusion principale que Mauss retire de son étude est que « l’homme n’a pas toujours été un animal économique », que l’homo œconomicus « n’est pas derrière nous mais devant nous ». Corrélativement ce que l’Essai sur le don fait apparaître c’est que, contrairement au postulat central de l’utilitarisme et de la science économique généralisée, les humains n’obéissent pas à un mobile unique, l’intérêt personnel, mais à quatre, organisés en deux paires : l’intérêt pour soi (personnel) mais aussi l’intérêt pour autrui (que je propose d’appeler l’aimance), d’une part, et l’obligation et la liberté-créativité, de l’autre. Et comme le montre parfaitement Mauss, non seulement dans tous nos actes il entre des combinaisons variées de ces quatre mobiles premiers, mais il faut que ceux-ci se mélangent. Qu’ils « s’hybrident », pour éviter de tomber dans les excès de l’égoïsme, du ritualisme, de la pitié sacrificielle ou du non sens.

À partir de ces découvertes anthropologiques il est possible de déduire tout un ensemble de conclusions essentielles pour la science sociale et la philosophie politique, et notamment en montrant les liens étroits qui existent entre le paradigme du don et les théories de la reconnaissance. Ce qui nous anime, au premier chef, c’est le désir d’être reconnus comme des donateurs. Généreux et/ou générateurs. Mais si nous en restions là, on le pressent bien, il manquerait quelque chose.

{}II. Les insuffisances du paradigme restreint du don et l’apport des théories du care.

Ce qu’il est permis d’appeler le paradigme restreint du don (ou le paradigme du don simple), dont je viens de présenter quelques éléments, décrit un état d’équilibre social ou individuel simple – en principe sinon toujours en pratique - caractérisé par la réciprocité des dons et des reconnaissances. Sur le long terme, dons et contredons, reconnaissances données et reconnaissances reçues s’équilibrent approximativement, ou devraient idéalement s’équilibrer. Or non seulement un tel équilibre n’est pas toujours possible, mais il n’est pas toujours souhaitable.

De la réciprocité à la benevolence et au care

C’est ce que montrait parfaitement, il y a une cinquantaine d’années le célèbre sociologue américain Alvin Gouldner. Dans un premier article, écrit en 1960, « La norme de réciprocité », il établissait d’une manière très maussienne, l’universalité de la norme du don-contre don. Toujours et partout, le don appelle le contredon. On est toujours obligé de rendre, même si la nature et la source de cette obligation restent à élucider. Mauss pour sa part parlait en ce sens de « roc de la morale éternelle ». Mais dans un second article, « The importance of something for nothing » (1973), il observait à juste titre que dans nombre de situations où il y a trop de dissymétrie entre le donateur et le donataire, il ne peut pas et il ne doit pas y avoir de réciprocité. C’est le cas du rapport des parents à leurs enfants, ou de celui d’adultes valides à des vieillards impotents, par exemple. C’est le cas, plus généralement, lorsque nous nous trouvons en situation de faiblesse, de fragilité ou de vulnérabilité : malades, miséreux, déprimés, impuissants etc. Dans tous ces cas de figure il n’y a pas de sens à ce que le donateur s’attende à un retour équivalent de la part du donataire. Au moins pas dans un terme prévisible et sous une forme comparable. Celui qui est à ce moment là à l’abri de la faiblesse et de la vulnérabilité doit alors donner unilatéralement, sans attente de retour. Something for nothing. La norme qui l’emporte ici est celle de ce que Gouldner appelle la bienveillance (benevolence) [1]. Pour nous aider, dans notre état de vulnérabilité, il faut bien que quelqu’un soit bienveillant, se soucie de nous. Que somebody care.

Voilà qui fait transition avec les théories du care, apparues depuis une vingtaine d’années, dans le débat féministe, d’abord, puis dans tout un ensemble d’autres champs ensuite. Dans une littérature considérable, je ne retiendrai ici que deux auteurs principaux : Carole Gilligan et Joan Tronto [2]. L’initiatrice de ce continent théorique est C. Gilligan. Dans In a different Voice elle contestait les conclusions du célèbre psychologue Lawrence Kohlberg qui, dans le sillage de Piaget, a étudié la formation du sens moral. Celle-ci, selon lui, se déroule en six étapes. La sixième, la plus élevée, juge-t-il, est la plus abstraite et la plus universaliste. Celle qui, sur un mode para kantien, subordonne les actions à l’obligation que leur norme puisse valoir de manière universelle. Or, constatait Kohlberg, les hommes sont infiniment plus nombreux que les femmes à parvenir à cette sixième et dernière étape. Faut-il en déduire que les femmes sont moins morales (ou plus immorales…) que les hommes comme le pensait Kohlberg ? La réponse de C. Gilligan est que ce n’est nullement le cas mais que les femmes développent un autre type de moralité, soucieuse des cas particuliers et de la souffrance des individus considérés dans leur singularité et non abstraitement, dans leur généralité. Les femmes, en un mot, développent une éthique du care.

Toutes les théories ultérieures du care vont partir de cette analyse princeps de C. Gilligan mais en essayant de sortir d’une trop forte association du féminin et de l’émotif qui enfermerait les femmes dans l’obligation de donner les soins en avalisant la division du travail dominante qui les aliène. La principale tentative en ce sens est celle de Joan Tronto qui dans Moral Boundaries montre que les tâches du care peuvent être assignées à des hommes, tout autant qu’aux femmes, pour autant qu’ils soient socialement peu valorisés : pauvres, travailleurs immigrés, etc. Si les tâches liées au care sont ainsi dévalorisées c’est parce qu’elles nous font percevoir notre vulnérabilité et notre dépendance. Sans un certain aveuglement sur notre vulnérabilité, les sujets rationnels et auto-suffisants, les homo œconomicus par exemple, que nous voulons être, ne pourraient pas s’apparaître tels. Ne voulant pas voir notre fragilité et notre dépendance nous tendons donc à rendre invisibles tous les soins que nous recevons et qui nous permettent de les surmonter. À ne pas reconnaître celles ou ceux qui les dispensent.

Le care comme activité générique et comme processus

La stratégie théorique de J. Tronto, on le voit, consiste à généraliser la question du care en montrant qu’elle nous concerne tous, hommes ou femmes. Que nous sommes tous des receveurs ou des donneurs de care potentiels. D’où la définition du care très générale qu’elle propose : « Nous suggérons que le care soit considéré comme une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre “monde” de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend nos corps, nous-mêmes et notre environnement, tous éléments que nous cherchons à relier en un réseau complexe, en soutien à la vie ». Mais pour sortir de « l’assujettissement des femmes au don » et au care (E. Pulcini) [3], J. Tronto entreprend également de minimiser l’accent mis par C. Gilligan sur l’affectivité et l’altruisme, pour penser le care plutôt comme un processus et, en un sens, un travail.

Dans cette perspective le care décrit ainsi un processus comprenant quatre phases renvoyant à quatre types d’attitudes morales :

• celle du « caring about » (se soucier de), qui implique la reconnaissance d’un besoin et de la nécessité d’y répondre. Ce qui suppose une capacité éthique d’attention ;

• celle du « taking care of » (se charger de, prendre soin de) qui renvoie à la responsabilité (morale) de répondre au besoin identifié ;

• celle du « care-giving » (donner des soins) qui recouvre la pratique du soin. Celle-ci implique la mobilisation d’une compétence ;

• et enfin celle du « care-receiving » (recevoir des soins) qui renvoie, pour Tronto, à la réaction de celui qui reçoit le soin et achève le cycle en ce sens que celui qui reçoit les soins est seul à même de dire si les soins qu’il a reçus ont été efficaces et pertinents. Les bons soins. Cette dernière phase suppose une autre qualité morale essentielle : la « réceptivité » (responsiveness).

Ces analyses sont extrêmement stimulantes. Elles nous laissent néanmoins incertains sur trois points :

• En voulant desserrer, pour des raisons bien compréhensibles, le lien établi par C. Gilligan entre le féminin, le care et le souci affectif des autres saisis dans leur particularité, on risque de perdre la force de l’intuition initiale. La définition générale du care proposée par Tronto est tellement générale, justement, qu’on ne voit pas trop ce qui ne serait pas care, du travail des magistrats, des professeurs, des pompiers ou même des soldats ou des techniciens du nucléaire veillant sur les systèmes de sécurité, etc. Dans cette définition le lien entre le care et le féminin disparaît totalement.

• Est également problématique la tentation de réduire le care à un travail, voire à un travail « sans pitié » [4] (P. Paperman). Là encore, les motivations de cette réduction sont compréhensibles. Il s’agit, d’une part, en campant les femmes comme des travailleuses et non des altruistes par nature, de lutter contre la forte tendance, immémoriale, à les cantonner dans la sphère du domestique et de l’affectif. Corrélativement, et d’autre part, pour les mêmes raisons, il est tentant d’expurger ce travail de la pitié et des affects pour que les femmes ne se retrouvent pas piégées par une obligation aliénante de compassion. Mais on sent bien que cette réduction du care à un travail ne peut pas être tenue jusqu’au bout, sauf à plaider pour une déshumanisation radicale, par exemple, de la médecine et de l’hôpital. Si c’est, dans une bonne mesure, la dimension d’empathie qui soigne – et c’est souvent le cas -, alors vouloir réduire le travail du care à un simple travail comme les autres c’est à coup sûr en faire un travail particulièrement inefficace ! Car le travail du care est encore moins « rationalisable » que tout autre. En reprenant l’analyse des mobiles suggérée par l’Essai sur le don, on dira qu’il ne faut pas plus réduire le soin à l‘aimance qu’à un travail et à de l’intérêt pour soi. Là comme ailleurs, l’objectif est de trouver le bon équilibre entre intérêt pour soi et intérêt pour autrui, entre obligation (le devoir moral, par exemple) et créativité-liberté (le goût du travail bien fait).

• Cette réintroduction de catégories maussiennes – du paradigme du don – au sein du paradigme du care est d’autant plus nécessaire que l’analyse par J. Tronto du processus du care en quatre phases évoque immédiatement le cycle du donner, recevoir et rendre dégagé par Mauss. Il est bien question, au minimum de donner et de recevoir des soins. Mais il reste à préciser les rapports subtils entre le caring about, le taking care, le care giving et le care receiving. Comment les quatre phases du processus du care interagissent-elles ? Il est bien sûr impossible de donner une réponse générale et définitive à ces questions, mais pour avancer vers leur résolution il faut faire retour au paradigme du don, en le nourrissant des apports de la théorie du care [5].

III. Du paradigme du care à un paradigme du don élargi

Le détour par les théories du care – via l’article de Gouldner sur la bienveillance - permet de faire apparaître que ce qui manque dans l’approche maussienne simple, fondée sur la triple obligation de donner, recevoir et rendre, c’est le moment de la demande. Que celle-ci soit motivée par la vulnérabilité, le besoin, ou le désir, il est clair que le don serait dénué de sens s’il ne répondait pas à une demande. Une demande explicitement formulée, ou bien simplement anticipée ou devinée. Et, d’ailleurs, toute la littérature ethnologique l’atteste, dans les relations de don archaïques, la demande est omniprésente, et il est essentiel d’y répondre sans la moindre réserve, de tout donner – « de l’hospitalité fugace jusqu’aux filles et aux biens », note M. Mauss (1966, p277) – sous peine de rebasculer dans l’hostilité et la guerre. Il nous faut donc compléter la formule de Mauss. Le cycle complet du don, vu depuis sa face positive, est celui du demander, donner, recevoir et rendre, qui ne prend tout son sens qu’en se détachant sur fond de son opposé, le cycle du ignorer, prendre, refuser, garder. ll faudrait, à partir de cette reformulation, reprendre de manière plus systématique les théories du care. On voit bien, par exemple que le caring about, le souci de l’autre et l’attention qu’on lui porte, procède d’une décision de ne pas ignorer la demande de l’autre. Décision qui elle-même peut être motivée par des combinaisons variables d’intérêt pour autrui, de sens du devoir ou de goût du travail à effectuer. Mais ce n’est pas le lieu ici de développer ces hypothèses. Bornons-nous à repérer trois points sur lesquels le paradigme du don élargi nous semble apporter un éclairage important aux réflexions sur le care.

1. Il convient tout d’abord d‘observer que le chevauchement structurel et permanent des moments du cycle du don fait qu’on ne sait jamais qui est vraiment donneur ou receveur en définitive, de celui qui donne, de celui qui reçoit, de celui qui demande ou de celui qui en rendant par un autre don relance le cycle complet. Si en effet le désir humain premier est d‘être reconnu comme donateur, alors la manifestation d’une demande ou la reconnaissance qu’un don a bien été reconnu comme tel, et non ignoré ou refusé, constitue en elle-même un don particulièrement précieux : la confirmation à celui qui a donné, ou pourrait donner, de sa générosité-générativité. Qu’il est digne et capable d’occuper la place de sujet du don. Et donc de sujet tout court.

2. L’indétermination relative du don est étroitement corrélée à son ambivalence intrinsèque. Une ambivalence extraordinairement mise en lumière par un petit texte de Mauss qui montre que dans les langues germaniques anciennes, c’est le même mot, gift, qui désigne à la fois, le don proprement dit, dans sa dimension de bienfait, et le poison [6]. Ce qui fait vivre et ce qui tue. Même chose, d’ailleurs en grec avec dosis [7] ou pharmakon, d’où procède tout notre vocabulaire médical : la dose de médicament, la pharmacie. C’est qu’en médecine comme dans le don (et réciproquement) tout est affaire de dosage, de médiation et de moyenne (d’où le mot même de médecine). La bonne dose guérit et fait vivre. Trop ou trop peu - de don, de médicaments, de soins - tuent. Et ceci parce que le don est un opérateur de reconnaissance. Il reconnaît l’autre comme sujet. Mais comme un sujet capable de donner à son tour. Celui qui se révèle incapable de rendre s’annule comme sujet et tombe sous le pouvoir du donateur. D’où la question centrale qu’évoque le débat sur le care, le don et la bienveillance : comment éviter que celui que sa vulnérabilité condamne à ne pas pouvoir rendre ne se voit pas déniée sa dimension de sujet ?

3. Comment donc concilier l’asymétrie inhérente à la situation de care avec la symétrie ou la parité qu’implique le don maussien ? Comment reconnaître à celui qui ne peut faire autre chose que recevoir les soins sa part d’humanité, autrement dit sa capacité être lui aussi un donateur, et à échapper ainsi à une relation de simple pitié ou de charité qui en assignant celui qui reçoit des soins à sa seule passivité risque fort de l’anéantir ? Une partie de la réponse tient à l’indétermination relative du don que nous notions à l’instant. Elle implique en effet que le fait même de demander et de savoir recevoir est à soi seul un don. Mais il faut compléter cette observation par une recontextualisation plus générale des situations de don et de care. Étudiant les formes du mariage et de la parenté dans les sociétés « sauvages » Claude Lévi-Strauss distinguait ce qu’il appelait l’échange simple et l’échange généralisé des femmes. Dans l’échange simple, un clan A cède une femme, sœur ou fille, à un clan B qui, en retour cède une de ses propres femmes. Dans l’échange généralisé, en revanche, un clan A donne à un clan B qui donne à un clan C qui, enfin, donne au clan A. Don et réception sont dissociés. C’est une même analyse, en termes de paradigme du don élargi et de réciprocité générale, qu’il convient d’appliquer à la relation de care. Elle montre qu’il est possible de conserver une dimension de réciprocité des dons et des reconnaissances même dans le cas d’une asymétrie radicale entre soignant et soigné. Car même s’il était exclu que le soignant puisse recevoir quoi que ce soit de la part d’un soigné privé de tout, de parole et de mobilité par exemple, il n’en reste pas moins qu’il peut se percevoir lui-même dans sa propre vulnérabilité future et anticiper les soins qu’il pourra être appelé à demander et qu’il voudra recevoir des autres dans le respect de sa propre subjectivité. C’est dans une telle perspective que peuvent être évités les écueils opposés de l’indifférence ou de la pitié.

Conclusion 

À partir de l’articulation esquissée entre paradigmes du don et du care, il est possible de rayonner dans de multiples directions. Je n’en mentionnerai ici que deux.

Toute la théorie du care, on l‘a vu, s’est développée à partir des réflexions de C. Gilligan sur le rapport privilégié que les femmes entretiennent aux activités de care, en raison des affects qu’elles mobilisent. Nous avons vu également comment ces réflexions se sont révélées à la fois précieuses et gênantes pour la réflexion féministe ultérieure. Un des apports essentiels de J. Tronto mérite d’être réinterprété dans le cadre du paradigme du don, qu’il interroge par ailleurs. En effet, dans le cadre du paradigme du don simple et classique, le don vaut au donateur reconnaissance, prestige et honneur. Or c’est le contraire qui se produit dans le cadre des activités du care, qui se voient au contraire méconnues et dépréciées. La raison en est, explique J. Tronto, qu’elles nous rappellent notre vulnérabilité primordiale et que ne voulant pas le voir nous ne voulons pas voir tous les actes qui nous aident à la surmonter. Nous ne souhaitons donc pas percevoir le care comme un don mais plutôt comme un travail. Un travail appelant d’autant moins de reconnaissance qu’il s’agit d’un travail socialement dévalorisé. Il convient de resituer cette analyse très profonde dans un cadre plus général pour pouvoir à la fois la nuancer et l’amplifier. L’observation anthropologique montre en effet que ce ne sont pas seulement les activités de care effectuées par les femmes qui se voient mal reconnues, mais, en amont et plus fondamentalement, le don essentiel qu’elles font : le don des enfants, le don de la vie, qui n’est à peu près nulle part perçu officiellement comme un don, mais comme un simple fait de nature, les hommes s’appropriant au contraire, et notamment via les rituels d’initiation la part active de la conception et de l’engendrement.

Pourquoi ce déni du don des femmes ? La raison en est probablement que le don de la vie est incommensurable et qu’il ne peut donc pas recevoir de contredon à sa hauteur. Mieux vaut alors le dénier comme don [8]. Reste en tout état de cause, et cela constitue un très sérieux amendement au paradigme simple du don maussien, qu’il nous faut reconnaître que tous les dons n’apportent pas honneur et prestige, mais seulement les dons masculins qui comportent une dimension guerrière et agonistique tout autant que pacificatrice. Ceux, plus généralement, qui prétendent s’affranchir de la nature, de l’utile et de la nécessité. Ceux, à l’inverse, qui nous ramènent à notre dimension d’êtres de nature, soumis à la nécessité, se voient déniés ou dépréciés. Non reconnus comme des dons. Les hiérarchies à l’hôpital s’organisent aisément à parti de cette dualité. Aux chirurgiens et aux grands médecins, hommes le plus souvent, revient le prestige qui doit aller aux maîtres de la science et de la technique, à ceux qui permettent de surmonter la nature. Aux infirmières et aux donneuses de soins quotidiens, il ne reste en revanche que des positions subalternes.

La seconde direction dans laquelle il conviendrait tout particulièrement de développer ces analyses touche à la question du management des organisations en charge de la santé. Des considérations et des règles générales, valables pour toutes les organisations, peuvent être déduites du paradigme du don. Dans toute organisation il convient bien évidemment de mettre en place une division du travail efficace qui permette à chacun de savoir ce qu’il a à faire sans pour autant enfermer tout le monde dans un organigramme trop rigide qui interdise de prendre les initiatives nécessaires au bon fonctionnement de l’ensemble. Mais dans toute organisation, également, il apparaît que l’efficacité générale dépend de la capacité de don et d’« adonnement » des membres de l’organisation. Rien ne peut marcher si ceux-ci ne se donnent pas en permanence des coups de main, des conseils techniques, des soutiens affectifs, des aides et des informations de toute sorte. Mais rien ne peut marcher non plus s’ils ne croient pas à leur travail, à sa valeur éthique et humaine et à son intérêt intrinsèque. S’ils ne sont pas prêts, autrement dit, à se donner à leur travail, à s’y adonner pleinement. Or, toutes les études le montrent, les métiers du care médical sont ceux dans lequel les salariés sont potentiellement les plus heureux parce qu’ils sont ceux dans lesquels ce que les économistes appellent les motivations intrinsèques – ce que l’on fait par plaisir de faire ce métier là et pas un autre – l’emportent le plus sur les motivations extrinsèques, les motivations de salaire et de carrière. Dans les motivations intrinsèques on retrouve trois des quatre mobiles de l’action mis en avant par le paradigme du don : ce qu’on fait par obligation (i.e. par sens du devoir), par intérêt pour les autres, et par plaisir de la liberté-créativité. Le management des organismes dispensateurs de soin doit donc insister tout particulièrement sur l’importance de ces motivations intrinsèques en prenant en compte le fait qu’elles ne se déploient pas seulement dans les relations entre soignants mais tout autant, et immédiatement, dans les relations entre soignants et soignés puisque ces relations, elles aussi, comme le montre la conjonction des paradigmes du don et du care, sont au plus haut point des relations de don-contredon.

Je conclurai donc en disant que j’espère vous avoir convaincus de la nécessité de penser les métiers de la santé à l’aide des paradigmes croisés du don et du care, et en vous remerciant de votre attention.